Nom & prénom
Téléphone
Adresse
Adresse email
Âge
Vous êtes :
Usager de + 65 ans et/ou bénéficiaire d’une prestation du Département
Personne aidante (remplir la suite du questionnaire selon les informations de la personne aidée)
Vous êtes bénéficiaire de prestation du Département :
Allocation personnalisée d’autonomie (APA)
La téléassistance
Aide sociale à l’hébergement (ASH)
Aide-ménagère
Vous vivez :
Chez vous
En établissement
Précisez le nom de l'établissement si c'est votre cas :
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